乳がんと前立腺がんの治療による骨密度低下や骨折のリスクは？【レビュー解説】

今回は、乳がんと前立腺がんのがん治療による骨量減少についてまとめたレビューより、治療による骨密度低下や骨折のリスクについて記載している内容を紹介します。

前回は乳がんと前立腺がんの骨粗鬆症になりやすい治療について紹介しました。

乳がんと前立腺がんの骨粗鬆症になりやすい治療は？【レビュー解説】

2022年10月23日

ホルモン療法以外でも注意する必要があるんでしたね。

それでは、治療によってどれくらい骨密度低下や骨折に影響を及ぼすのでしょうか？

そこで今回は、乳がんと前立腺がんの治療による骨密度低下や骨折のリスクについて記載している内容を紹介します。

記載内容は、Cancer Treatment-Induced Bone Loss in Women With Breast Cancer and Men With Prostate Cancer. Taxel P, Faircloth E, Idrees S, Van Poznak C. J Endocr Soc. 2018 May 21;2(7):574-588、から引用させていただいております。

乳がんにおける骨量減少と骨折のリスク

乳がんサバイバーは、がんでない女性と比較して骨折のリスクが15％増加することが証明されている。

乳がんの閉経後女性では、タモキシフェンは骨量減少に対してわずかながら保護的であり、AIと同程度の骨量減少率とは関連づけられていません。

しかし、閉経後女性におけるタモキシフェンの骨折リスクについては、股関節と全体の骨折が減少することを示唆し、プラセボ対照群と比較して脊椎、股関節、橈骨の複合骨折における32％の相対リスク（RR）減少と関連していました．

GnRHアゴニストによる卵巣抑制、卵巣摘出、または細胞毒性化学療法に伴う早発閉経により、循環エストロゲンが減少し、骨吸収が促進され、それに伴って骨密度が減少します。

この減少は治療開始後1年間で最大となり、腰椎で最も顕著にみられます 。

化学療法による卵巣機能不全を有する閉経前女性は、腰椎で3％～7％、股関節全体で2％～4％の骨量減少を経験しています 。

このような状況における無月経は可逆的である可能性があり、十分な時間が経過するまでは、女性を閉経とみなすべきではありません。

GnRHアゴニストによる全身の骨量減少は年間5％であり、卵巣摘出後2年間では18％～19％という高い値が示されています。

Cancer Treatment-Induced Bone Loss in Women With Breast Cancer and Men With Prostate Cancer. Taxel P, Faircloth E, Idrees S, Van Poznak C. J Endocr Soc. 2018 May 21;2(7):574-588

閉経後の乳がん女性におけるアロマたーぜん阻害薬（AI）を用いた多くの第III相ランダム化試験から、AIは骨量減少と骨折リスクを加速することが十分に立証されています。

いくつかの大規模試験では，骨折リスクは〜10％増加するが，いくつかの症例対照研究，処方分析，1つの無作為化対照試験では，AI治療5年後の骨折の絶対リスクは2倍近く（18％〜20％）でした。

AI治療終了後、骨代謝はベースラインまで減少する傾向があり、BMDは改善することもあります。

骨折のリスクはAI治療終了後にも低下する可能性があります。

最近のレトロスペクティブな観察レビューでは、タモキシフェンまたはAIによる治療後の閉経前後の女性における骨折データを分析し、平均追跡期間は3.1年でした。

骨粗鬆症の女性を除くと、骨折発生率は全体で14％であり、治療法（タモキシフェン、AI、またはその両方）にかかわらず、閉経前と後の女性で骨折率は同程度であることがわかりました。

しかし、閉経後女性では、主要な骨粗鬆症性骨折と股関節骨折が有意に多かったようです。

5年間のタモキシフェン投与後、AIであるレトロゾールを投与された女性とプラセボを投与された女性で、2年後、レトロゾール投与群では、脊椎で5.4％、股関節で3.6％という大幅なBMDの減少がみられました。

また、AI治療の期間が長いほど、AIで10年間治療した人と5年間治療した人では、それぞれ14％対9％（P = 0.001）の骨折のリスクの増加と関連していました。

前立腺がんにおける骨量減少と骨折のリスク

前立腺がんの男性では、GnRHアゴニストによるアンドロゲン除去療法により、循環アンドロゲンのレベルが大幅に低下し、高い骨代謝が引き起こされます。

治療開始後1年間の骨量減少は、腰椎で4％から5％と高く、同年齢の男性よりかなり多くなります。

前立腺がん患者における骨粗鬆症の有病率は、ADTを受けた患者では53％、受けていない患者では最大38％であることが研究により示されています。

ADTは、いくつかの疫学研究で示されているように、この集団における骨折と関連しており、骨折の全RRは1.23［95％信頼区間（CI）、1.10～1.38］であり、椎体骨折のRRは1.39（95％CI、1.20～1.60）であることが実証されています。

スクリーニング

FRAXツールはオンラインで自由に利用でき、治療のためのDXA T-score値を満たさない人の臨床的意思決定を支援するために使用することができるツールです。

このツールは、男女ともに骨折リスクの10年確率を計算し、DXAの結果の有無にかかわらず使用することができます。

世界保健機関や他の組織のガイドラインでは、骨粗鬆症性大骨折のリスクが20％以上、または股関節骨折のリスクが3％以上であれば、治療を開始することが推奨されています。

FRAXでは、年齢、身長、体重、喫煙歴、骨折歴、家族歴（股関節骨折のみ）、大腿骨頚部BMDなどの臨床的危険因子と、糖尿病、関節リウマチなどの二次性骨粗鬆症のデータを用いるが、抗エストロゲン／抗アンドロゲン療法に関するデータは用いません。

そのため、患者がAI療法を積極的に受けている間が最も高い骨折リスクを過小評価することになります。

乳がんと前立腺がんのホルモン療法に取り組むいくつかの国際学会による最近の共同声明では、Tスコアが-2.0未満の患者、または、年齢が65歳以上、肥満度が低い（20未満）、喫煙（現在または過去）、50歳以降の骨折の個人歴、股関節骨折の家族歴、グルココルチコイド（用量不定）6ヵ月以上の使用、Tスコア-1.5未満という臨床危険因子が二つ以上ある場合は内科治療を推奨しています。

閉経前女性は一般に骨粗鬆症及び骨折のリスクが高いとは考えられていませんが、化学療法による卵巣機能不全、タモキシフェンやAIを併用した化学的卵巣抑制、卵巣抑制を行わないタモキシフェンは、骨量減少のリスクを高める可能性があります。

専門家の中には、卵巣抑制を受け、AI を投与され、T スコアが -1.0 未満で、椎体骨折の有病率が高い場合、この患者群に抗骨吸収療法を行うことを支持する者もいますが、骨折やこのアプローチの有効性に関するデータは限られています。

生化学的スクリーニングに関しては、臨床的に適切であれば、骨量減少の二次的な病因を探索す るべきです。

これには、カルシウム、リン、25-ヒドロキシビタミンD（骨形成マーカー）、甲状腺刺激ホルモン、全血球計算、血清蛋白電気泳動などの血清レベルが含まれます。

また、高カルシウム尿症を除外するために、カルシウム／クレアチニン比のスポット空腹時第2尿、血清骨アルカリフォスファターゼ（形成マーカー）、スポット尿N-テロペプチド（骨吸収マーカー）を推奨しています。

まとめ

乳がんと前立腺がんの治療による骨密度低下と骨折のリスク、そしてそのスクリーニングについて紹介しました。

やはり、抗エストロゲン療法、アロマターゼ阻害薬、アンドロゲン除去療法といった、ホルモンに関係する治療が骨量低下や骨折を起こしやすいようですね。

FRAXは非常に有用なスクリーニングツールですが、ホルモン療法を行っている場合には過小評価になる可能性があるので注意しましょう。

ホルモン療法を行っている場合には、骨密度や骨代謝マーカーなどまで確認して、治療をすべきか判断したほうがよさそうですね。