大腸がん患者が術後合併症を減らすための体力の目安とは？

今回は、大腸がんフレイル患者において6分間歩行距離と術後合併症との関係性を調査した論文を紹介します。

以前に大腸がん患者さんのフレイルは術後の合併症や予後と関連することを紹介しました。

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それでは大腸がんフレイルの患者さんは術前にどれくらいのレベルに達しておけばいいのでしょうか？

そこで今回は、大腸がんフレイル患者において6分間歩行距離と術後合併症との関係性を調査した論文を紹介します。

今回紹介する研究の概要

今回紹介する論文は、フレイルに陥った肝細胞がん患者さんの病院内での運動の効果について調査した内容になっています。

「Gillis C, Fenton TR, Gramlich L, et al. Older frail prehabilitated patients who cannot attain a 400 m 6-min walking distance before colorectal surgery suffer more postoperative complications. Eur J Surg Oncol. 2021 Apr;47(4):874-881」、2021年に発行された新しい論文です。

対象

 In brief, consecutive patients over 65-years of age scheduled for non-metastatic colorectal cancer surgery were considered for inclusion and screened for frailty using the validated Fried frailty criteria [20]. The Fried frailty criteria are based on a phenotypic assessment of unintentional weight loss, weakness, exhaustion, slow gait, and low physical activity. Patients with 1 or 2 criteria are deemed intermediately frail and those with 3 or more criteria are considered frail [20,21]. Intermediately frail and frail patients with Fried frailty criteria ≥2 were enrolled from two sites within the McGill University Health Centers: Montreal General Hospital and at the Jewish General Hospital.

Gillis C, Fenton TR, Gramlich L, et al. Older frail prehabilitated patients who cannot attain a 400 m 6-min walking distance before colorectal surgery suffer more postoperative complications. Eur J Surg Oncol. 2021 Apr;47(4):874-881

対象はMontreal General Hospital と Jewish General Hospitalで、非転移性大腸がん手術が予定されている65歳以上の患者です。

フリードの基準を用いてフレイルのスクリーニングを行っています。

意図しない体重減少、握力低下、倦怠感、歩行速度低下、低活動の5項目で、1つか2つ満たすとプレフレイル、3つ以上満たすとフレイルでしたね。

方法

Using data from only the prehabilitation arm of the original trial [15], patients were divided into those who accomplished at least 400 m in 6 min (i.e., 6MWD at ≥ 400 m) and <400 m at their preoperative assessment (after four weeks of prehabilitation). This cut point was selected because it is below the normal range of 6MWD values reported for healthy subjects (normal range from 400 to 700 m) [36], and because the inability to complete 400 m in community dwelling elderly is associated with higher risk of mortality, incident cardiovascular disease, and disability [19].

Baseline patient characteristics and clinical outcomes were compared in patients who achieved <400 m and ≥400 m 6MWD at their preoperative assessment after prehabilitation.

Gillis C, Fenton TR, Gramlich L, et al. Older frail prehabilitated patients who cannot attain a 400 m 6-min walking distance before colorectal surgery suffer more postoperative complications. Eur J Surg Oncol. 2021 Apr;47(4):874-881

術前評価で6分間歩行テストが400m未満および400m以上の患者において、ベースラインの患者特性および転帰を比較しています。

地域在住の高齢者で400mを歩けない方は、死亡、心血管疾患の発生、および障害の高いリスクと関連するため、このカットオフ値を使用しています。

結果

A total of 55 intermediately frail and frail colorectal cancer patients were included in this secondary analysis of prehabilitation. Eight patients did not complete the 6MWT pre-surgery (8/55 = 15%). Sixty percent (n = 28/47) of the sample did not attain a minimum 400 m 6MWD in the preoperative period (i.e., the <400 m group) despite participating in approximately four weeks of prehabilitation [median (interquartile range, IQR): 40 (28–51) days]

The patients unable to achieve a minimum 400 m 6MWD at their preoperative assessment (after prehabilitation) were significantly older (mean ± standard deviation, SD: 80 ± 8 vs. 74 ± 7 years old, P = 0.01), had significantly more body fat [median (IQR): 37 (30–43) vs. 31 (22–3)]%, P = 0.02] and reported less total physical activity energy expenditure [median (IQR): 22 (7–80) vs. 56 (36–133) kcal/kg/week, P = 0.03] at baseline, compared to the patient group that were able to attain a minimum 6MWD of 400 m (Table 1). There was a greater proportion of patients with an American Society of Anesthesiologists’ (ASA) classification of III or higher (82 vs. 47%, P = 0.01) in the <400 m group. No between group differences were observed in cancer stage (P = 0.455) or surgical procedure (P = 0.814). While a statistically significant difference in the use of a laparoscopic approach was not found (P = 0.207), 32% of the <400 m group underwent surgery with an open procedure compared to 16% in the ≥400 m group. Additionally, twice as many patients in the <400 m group were nutritionally compromised and in need of a critical nutrition intervention (PG-SGA ≥9; 57 vs. 26%, P = 0.04). The physical status measures, with the exception of handgrip, were better in the ≥400 m group at baseline. No between group differences were observed in the Fried frailty criteria (≥3 vs. <3 criteria, P = 0.775; 2 to 5 criteria, P = 0.09).

Gillis C, Fenton TR, Gramlich L, et al. Older frail prehabilitated patients who cannot attain a 400 m 6-min walking distance before colorectal surgery suffer more postoperative complications. Eur J Surg Oncol. 2021 Apr;47(4):874-881

対象者47名の内、28名は6分間歩行テストが400m未満となっていました。

術前評価で400mを達成できなかった患者は、有意に高齢（平均±標準偏差、SD：80±8歳 vs. 74±7歳、P = 0.01）で、体脂肪が多く、ベースライン時の総運動エネルギー消費量が少なかったです。

がんの病期（P = 0.455）および手術方法（P = 0.814）には群間差は認められていません。

400m未満の患者は栄養障害で重症栄養介入を必要としている割合が高かったようです。（PG-SGA≧9；57 vs. 26％、P = 0.04）。

身体状態指標は、ハンドグリップを除いて、ベースライン時に400m以上の患者の方が良好でした。

フレイルの有症率では群間差は認めていません。

Regarding HRQL, at baseline, only the physical function scale was different between the two study groups, with the ≥400 m group reporting significantly better physical function (P = 0.01) (Table 2). After prehabilitation, patients in the ≥400 m group continued to report better physical function (P < 0.001) than the <400 m group, but additionally reported significantly better role physical (P = 0.047), general health (P = 0.009), and social function (P = 0.031), which translated into greater total mental (P = 0.003), physical (P = 0.017), and overall quality of life (P = 0.005) than that reported in the <400 m group. While there were no statistically significant group differences in anxiety or depression at baseline, after prehabilitation the ≥400 m group had a lower score for depression (P = 0.047). Moreover, the ≥400 m group reported an improvement from baseline in pain (P = 0.029) and total physical score (P = 0.047) after prehabilitation. No preoperative improvements in HRQL were reported in the <400 m group. Of note, at the preoperative assessment there were missing data for four patients (4/28, 14%) in the <400 group and missing data for one patient in the ≥400 group (1/19, 5%).

Gillis C, Fenton TR, Gramlich L, et al. Older frail prehabilitated patients who cannot attain a 400 m 6-min walking distance before colorectal surgery suffer more postoperative complications. Eur J Surg Oncol. 2021 Apr;47(4):874-881

QOLについては、ベースライン時、400m以上の患者では身体機能が有意に良好でした（P = 0.01）。

さらに、400m以上の患者は、身体的役割（P = 0.047）、一般健康（P = 0.009）、社会機能（P = 0.031）が著しく優れており、400m未満の群に比べ、精神（P = 0.003）、身体（P = 0.017）および全体的QOL（P = 0.005）の合計で優れていたと報告されたようです。

Gillis C, Fenton TR, Gramlich L, et al. Older frail prehabilitated patients who cannot attain a 400 m 6-min walking distance before colorectal surgery suffer more postoperative complications. Eur J Surg Oncol. 2021 Apr;47(4):874-881

6分間歩行テストの結果は、400m未満の患者の中央値は297m（IQR：317-344m）、400m以上の患者の中央値は440m（IQR：432-466m）でした。

身体機能の術前測定値は、400m未満に比べ400m以上で有意に良好となっています。

Gillis C, Fenton TR, Gramlich L, et al. Older frail prehabilitated patients who cannot attain a 400 m 6-min walking distance before colorectal surgery suffer more postoperative complications. Eur J Surg Oncol. 2021 Apr;47(4):874-881

術前に400mを達成できた患者に比べ、400mを達成できなかった患者は、入院期間が有意に長かったようです。［中央値（IQR）：6（3～11）日 vs 3（3～5）日；P＝0.020］。

さらに、400m未満の患者では、退院後30日以内に少なくとも1つの合併症が発生する割合が高くなっています。

手術前に6分間で400mの距離を達成しなかった患者は、術後に合併症を起こす可能性が6.2倍高くなっています。

結論

We observed that intermediately frail and frail elective colorectal surgery patients who could not attain ≥400 m 6MWD before surgery with our prehabilitation program experienced greater postoperative morbidity within the first 30 days of surgery. The Fried frailty criteria did not significantly differ between the <400 m and ≥400 m groups, suggesting that 6MWD might better identify patients with higher risk of adverse outcomes. Future trials should investigate the 400 m 6MWD as a minimal treatment target for prehabilitation. The patients belonging to the <400 m group were older, had higher percent body fat, were less physically fit, were nutritionally compromised, and engaged in less physical activity at baseline. Future trials should investigate whether or not these individual patient characteristics (e.g., poor physical function and nutritional status) are more appropriate than the Fried frailty criteria for screening patients into prehabilitation.

Gillis C, Fenton TR, Gramlich L, et al. Older frail prehabilitated patients who cannot attain a 400 m 6-min walking distance before colorectal surgery suffer more postoperative complications. Eur J Surg Oncol. 2021 Apr;47(4):874-881

手術前に6分間歩行距離が400mに満たなかった大腸がん手術患者は，術後30日以内に大きな合併症が発生しやすくなることがわかりました。

400m未満の患者は、高齢で、体脂肪率が高く、体力がなく、栄養状態が悪く、ベースライン時の身体活動量が少なかったです。

フレイルの割合は差がないので、6分間歩行テストの結果を目標にする方が、合併症予防にはいいのかもしれません。

フレイルのチェックも大事ですが、6分間歩行距離を確認するのも重要そうですね。

6分で400mなので、だいたい1秒に1.1mのスピードで6分間歩き続けられることを目標にして、ウォーキングを頑張りましょう。