乳がん手術後早期の理学療法はリンパ浮腫を予防する

今までは、運動を実施してもリンパ浮腫が増悪せずに、運動機能が改善できますよ～といった内容の論文を紹介してきました。

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それでは、リンパ浮腫を増悪させないではなくて、予防するためにはどうしたらいいのでしょうか？

こんなことをした方が、リンパ浮腫が発症しにくくなるよっていうのがわかれば、とても参考になりますよね。

運動を行うことでリンパ浮腫が発症しにくくなればとても素晴らしいことです。

そこで今回は、乳がん術後の患者さんに対して、術後早期から理学療法を実施することがリンパ浮腫発症を予防できるかを検証した論文を紹介します。

今回紹介する論文の概要

今回紹介する論文は、乳がん術後の患者さんに対して、術後早期から理学療法を実施することがリンパ浮腫発症を予防できるかを検証した内容になっています。

「Torres Lacomba M, Yuste Sánchez MJ, Zapico Goñi A, et al. Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. BMJ. 2010 Jan 12;340:b5396」

2010年に発行された論文です。

対象

We carried out a randomised, single blinded, clinical trial of women after unilateral breast cancer surgery with axillary lymph node dissection at the Príncipe de Asturias Hospital in Madrid between May 2005 and June 2007. We excluded women without axillary lymph node dissection or with bilateral breast cancer, systemic disease, locoregional recurrence, or any contraindication to physiotherapy.

Torres Lacomba M, Yuste Sánchez MJ, Zapico Goñi A, et al. Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. BMJ. 2010 Jan 12;340:b5396

対象は2005年5月から2007年6月にかけて、マドリードのプリンシペデアストゥリアス病院で、腋窩リンパ節郭清を伴う片側乳がん手術後の女性120名です、

腋窩リンパ節郭清を行わない女性、両側乳癌、全身性疾患、局所再発、理学療法に禁忌のある女性は除外しています。

介入方法

Initially we scheduled four follow-up visits: four weeks after surgery (shortly after the completion of the intervention) and three, six, and 12 months after surgery. These dates were, however, flexible, depending on the participant’s availability. At all visits lymphoedema was assessed using the same protocol.

If patients experienced pain, discomfort, or any other symptoms, they could contact the physiotherapist and a visit would be arranged. If secondary lymphoedema was diagnosed then complex decongestive physiotherapy was carried out,^32 33 34 which would effectively interrupt follow-up.

Early physiotherapy group—The intervention included the manual lymph drainage technique used for the treatment of postoperative oedema (thorax, breast, axilla, and upper arm of affected side), using a modification of the strokes described by Leduc (only resorption strokes were used)^32 34; progressive massage of the scar (progressing from Jacquet and Leroy pincer to Wetterwald pincer)^32 35; stretching exercises for levator scapulae, upper trapezius, pectoralis major, and medial and lateral rotators muscles of the shoulder³⁶; and progressive active and action assisted shoulder exercises, started in conjunction with functional activities and proprioceptive neuromuscular facilitation exercises without resistance (rhythmic initiation progressing from passive to active-assistive to active movement in two diagonal symmetrical bilateral patterns and asymmetrical reciprocal patterns: D1 into flexion from hitch hike to swat fly, and into extension from swat fly to hitch hike, and D2 into flexion from hand in opposite pocket to carry tray, and into extension from carry tray to hand in opposite pocket).³⁷ If axillary web syndrome was diagnosed the physiotherapy protocol extended the manual lymph drainage technique to axilla and to proximal ipsilateral arm and included specific thumb manual lymph drainage on the characteristics taut cords, to make them gradually more flexible. The early physiotherapy group also did shoulder exercises and stretching at home once daily during the three week intervention period.

Educational strategy (both groups)—The educational strategy consisted of instruction with printed materials about the lymphatic system, concepts of normal load versus overload, the source of secondary lymphoedema, the identification of possible precipitating factors, and the four categories of interventions to prevent secondary lymphoedema (avoidance of trauma or injury, prevention of infection, avoidance of arm constriction, and use and exercise of the arm),^{27 28 38 39} together with individual strategies for implementing these measures.

Torres Lacomba M, Yuste Sánchez MJ, Zapico Goñi A, et al. Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. BMJ. 2010 Jan 12;340:b5396

対象者を早期理学療法と教育戦略（早期理学療法群）または教育戦略のみ（対照群）を行う2群に分けて調査を行っています。

介入の時期は、術後4週、術後3ヶ月、6ヶ月、12ヶ月の4回のフォローアップを行っています。

それぞれ3回/週の頻度で、3週間の介入を行いました。

早期理学療法群の介入内容は、術後浮腫の治療に用いられる用手的リンパドレナージ（胸部、乳房、腋窩、患側上腕部）、瘢痕に対するマッサージ、肩～胸周囲のストレッチ運動、PNFといった特殊な神経や筋を促通するような運動を行っています。

さらに、自宅で1日1回、肩の運動とストレッチも実施しています。

そして、両群に教育的な介入も実施しています。

具体的には、リンパ浮腫の病態、リンパ浮腫増悪の原因、リンパ浮腫予防のための注意点などをパンフレットを使用して指導しています。

外傷や損傷の回避、感染の予防、腕の締め付けの回避、腕の使用と運動などを指導しているようですね。

結果

Torres Lacomba M, Yuste Sánchez MJ, Zapico Goñi A, et al. Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. BMJ. 2010 Jan 12;340:b5396

こちらの表は、12か月後のリンパ浮腫の発症率を示しています。

対照群が14名（25%）リンパ浮腫が発症したのに対して、早期理学療法群は4名（7%）しか発症していませんでした。

対象者の基本情報をBMIで調整しても、早期理学療法群の方が有意に発症率が低い結果でした。

つまり、BMIの数値に関係なく、早期理学療法を行った方がリンパ浮腫が発症しにくいということです。

Torres Lacomba M, Yuste Sánchez MJ, Zapico Goñi A, et al. Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. BMJ. 2010 Jan 12;340:b5396

こちらの図は両群の上肢の体積の変化率を示しています。

上の図が早期理学療法群、下の図が対照群です。

グラフが右に寄るほど、上肢の体積が増加、つまりリンパ浮腫が増大しているということになります。

対照群の方がグラフが右寄りになっているので、リンパ浮腫が増大した方が多いという結果ですね。

Torres Lacomba M, Yuste Sánchez MJ, Zapico Goñi A, et al. Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. BMJ. 2010 Jan 12;340:b5396

こちらの図は両群の上肢の周径の変化率を示しています。

先ほどと同じように、上の図が早期理学療法群、下の図が対照群で、グラフが右に寄るほど、上肢の周径が増加、つまりリンパ浮腫が増大しているということになります。

対照群の方が少しグラフが右寄りになっているので、リンパ浮腫が増大した方が多いという結果ですね。

Torres Lacomba M, Yuste Sánchez MJ, Zapico Goñi A, et al. Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. BMJ. 2010 Jan 12;340:b5396

こちらの図は横軸が時間、縦軸がリンパ浮腫の発症率のグラフです。

つまり、どの時間帯でリンパ浮腫が発症したのかを示すグラフになります。

これを見ると、手術後10ヶ月くらいまでは、両群にあまり差はないですが、10か月を超えてから、急に対照群のリンパ浮腫発症が多くなっています。

早期理学療法を行うと、手術後10か月以降のリンパ浮腫が抑えられるかもしれないというわけですね。

結論

Early physiotherapy could help to prevent and reduce secondary lymphoedema in patients after breast cancer surgery involving dissection of axillary lymph nodes, at least for one year after surgery. This result emphasises the role of physiotherapy in the awareness, prevention, early diagnosis, and treatment of secondary lymphoedema.

Secondary lymphoedema is a chronic condition, which has negative effects on the quality of life of patients. The increase in risk factors associated with secondary lymphoedema, such as ageing populations and the growing prevalence of obesity,18 23 24 along with the gradual improvement in rates of survival from cancer,26 suggest that secondary lymphoedema will remain a challenge. Further studies are needed to clarify whether early physiotherapy after breast cancer surgery can remain effective in preventing secondary lymphoedema in the longer term.

Torres Lacomba M, Yuste Sánchez MJ, Zapico Goñi A, et al. Effectiveness of early physiotherapy to prevent lymphoedema after surgery for breast cancer: randomised, single blinded, clinical trial. BMJ. 2010 Jan 12;340:b5396

腋窩リンパ節郭清を伴う乳がん手術後の患者において、早期の理学療法は、少なくとも術後1年間はリンパ浮腫の予防と軽減に役立つと考えらました。

乳がん術後の早期の理学療法が、長期的に二次性リンパ浮腫の予防に有効であるかどうかを明らかにするために、さらなる研究が必要とのことです。

手術後の3週間×4回=12週間の理学療法と教育的な介入で、とりあえず12か月間はリンパ浮腫の発症が抑えられるようです。

教育的な介入は両群とも実施していますので、リンパ浮腫が発症しなかったのは、日常生活で注意していただけでなく、理学療法の影響もありそうですね。

ただし、リンパ浮腫は生涯発症するリスクがあるので、手術後1年だけでなく、それ以降も理学療法の効果が持続するのかを調査してほしいですね。